Lembar Pernyataan
Anggota Karang Taruna
Unit
Rw 012
Saya yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama :
Alamat :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Nomer Tlp/Hp :
Jabatan :
Menyatakan bersedia bekerja sama dan menjadi bagian dari anggota karang taruna unit Rw 012. Dan saya siap mematuhi peraturan yang ada dalam Karang Taruna unit Rw 012. Serta berkewajiban mematuhi dan menghormati serta menjunjung tinggi AD/ART yang telah menjadi pedoman dalam Karang Taruna Unit Rw 012.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kesediaan Bekerja Sama ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bekasi, ..............................
Pas Photo ( Tanda Tangan) 2x3